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第十三章 静脉输血3
发布时间发布时间:2021-02-09 15:37

  13-1第二节 第二节 静静 脉脉 输输 13-2无偿献血关爱生命 2009年全国血站用血量为3500吨,按照卫生部 20%年增速的估计,至2012年用血量将达到6048 2001年世界卫生组织、红十字会等作出决定,将发现ABO血型的医生卡尔兰德斯坦纳生日6月 14日,定为“世界献血日”。 13-3 输血的发展史 最早的输血试验是英国人罗维尔在1665年进行的。他把一条失血过多濒于死亡的狗的静脉与另一条健康狗的静 脉用鹅毛管连接起来。 1667年,法国国王的御医将400毫升羊血注入一个失血多病的青年人的静脉,这个青年人竟奇迹般地活了下来。 但他在1668年的一次试验中,却以失败而告终。他给一 名患者输动物血,输血后,病人出现发热、腹痛、大汗、 血尿等症状,第三次输血后病人死亡。法国议会特别制定 法律:不许再进行输血。 1825年,英国的布伦德尔医生从一个人直接输血给另一个人首次成功,但是这一成功具有很大的偶然性。 13-4 第二节 静脉输血 一、静脉输血的目的及原则 二、血液制品的种类(特点) 三、静脉输血的适应证与禁忌证 四、血型及交叉配血试验 五、静脉输血的方法 六、自体输血和成分输血 七、常见输血反应及护理 13-5 第二节 静脉输血 静脉输血(blood transfusion) 或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。 13-6 一、静脉输血的目的及原则 输血的目的: 补充血小板和各种凝血因子,预防和控制出血 补充血浆蛋白,减少组织液渗出和减轻水肿,改善营养 排除有害物质13-7 一、静脉输血目的和原则 原则 -输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验 -无论是输全血还是输成分血,均应选用同型血 -患者如果需要再次输血,则必须重新做交叉配血试验 13-8 二、血液制品的种类 -新鲜血-库存血 其他血液制品-清(白)蛋白制剂 -纤维蛋白原 -抗血友病球蛋白浓缩剂 13-9 浓度)13-10 成分血 血浆 -新鲜血浆 -保存血浆 -冰冻血浆 -干燥血浆 白细胞浓缩悬液 各种凝血制剂 红细胞 -浓缩红细胞 -洗涤红细胞 -红细胞悬液 血小板浓缩悬液 新鲜血浆:采血后6h分离出的血浆,含所有凝血因子。 保存血浆:适用于血容量及血浆蛋白较低的患者 冰冻血浆: 1年,使用前融化,6h内输入(新鲜冰冻血 浆(FFP)、普通冰冻血浆) 干燥血浆: 线年,使用前加等渗盐水或 0.1%枸橼酸钠溶解 是全血采集后6小时内分离并立即臵于 —20~—30保存的血浆 含有全部凝血因子 (因子和V因子及部 分纤维蛋白原 适用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血 是FFP 4下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血 浆制品 含有全部稳定凝血因子,缺乏不稳定凝血因子 (因子和V因子) 一次用量不宜超过1000ml,否则需加用FFP是FFP在4融解时不融的沉淀物 含有丰富的纤维蛋白原(至少150mg)和 F(80—120U以上)及血管性假血友病因子 血友病甲以及纤维蛋白原缺乏 新鲜血浆: 采血后6h分离出的血浆,含所有凝血因子。 保存血浆:6h后,适用于血容量及血浆蛋白较低的患者 冰冻血浆: 1年,使用前融化,6h内输入(普通冰冻血 浆、新鲜冰冻血浆(FFP)) 干燥血浆: 线年,使用前加等渗盐水或 0.1%枸橼酸钠溶解 红细胞制剂 浓缩红细胞(CRBC):新鲜血经离心或 沉淀去除血浆的剩余部分。容积小且效 果好。红细胞压积0.90,不易保存。主 要用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫 洗涤红细胞(WRBC):红细胞经生理盐水洗涤数次后,再加适量生理盐水,抗 体少,适用于术后及免疫性溶 血性贫血 红细胞悬液 红细胞保养液,2-6C, 35天,优点 白细胞制剂 主要有浓缩白细胞 (leukocyte concentrate) 全血离心后取其白膜层的白细胞,4C,2 天内有效,用于粒细胞缺乏伴严重感染。 但由于输注后合并症多,已较少应用。 血小板制剂 全血离心所得 22C,一天内有效 可用于各种原因引起的血小板减少或 功能性障碍性出血患者 成人输注2袋血小板1小时后血小板数 量可至少增加5X10 血浆蛋白成分白蛋白制剂 凝血制剂:凝血酶原复合物、抗血友病 球蛋白浓缩制剂、浓缩凝血因子 纤维蛋白原 免疫球蛋白和转移因子:含多种抗体, 可增加机体免疫力 13-20 三、静脉输血的适应症与禁忌症 静脉输血的适应证 -各种原因引起的大出血 -贫血或低蛋白血症 -严重感染 -凝血功能障碍 静脉输血的禁忌证 -急性肺水肿 -充血性心力衰竭 -肺栓塞 -恶性高血压 -真性红细胞增多症 -肾功能极度衰竭 -对输血有变态反应者 13-21 急性出血 出血量/失血量 10% 以下(小于500ML)可以输入晶体液 10%-20%(500-1000ML) 大于20%多有休克表现 晶+胶+CRBC 大于30%(1500ML以上) 半,配合晶体和胶体液13-22 手术前如有贫血或血浆蛋白过低,应予纠 正。若条件许可,血容量正常的贫血患者 原则上应输给浓缩红细胞;低蛋白血症可 补充血浆或白蛋白液。 贫血或低蛋白血症 13-23 重症感染 脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难 治性感染。可以输入浓缩粒细胞,但可引起巨细 胞病毒感染和严重肺部并发症,已不常用。 13-24 凝血异常 输抗血友病球蛋白纤维蛋白原缺少症 输冷沉淀或纤 维蛋白原制剂 血小板减少性紫癜 输浓缩血小板 13-25 三、静脉输血的适应症与禁忌症 静脉输血的适应证 -各种原因引起的大出血 -贫血或低蛋白血症 -严重感染 -凝血功能障碍 静脉输血的禁忌证 -急性肺水肿 -充血性心力衰竭 -肺栓塞 -恶性高血压 -肾功能极度衰竭 -真性红细胞增多症 -对输血有变态反应者 13-26 四、血型及交叉配血试验 血型与红细胞凝集 -红细胞凝集(agglutination) -凝集原(agglutinogen) -凝集素(agglutinin) -血型(blood group):红细胞膜上特异性抗原的类型 (1)ABO血型系统: A、B、AB、O (2)Rh血型系统 13-27 Rh血型系统 Rh血型系统的抗原与分型 -Rh阳性:红细胞膜上含有D抗原者 -Rh阴性:红细胞膜上缺乏D抗原者 Rh血型系统的分布 -汉族和其他大部分民族的人Rh阳性者约为 99%,Rh阴性者仅占1%左右 13-28 Rh血型系统 Rh血型的特点及临床意义 -当Rh阴性者在接受Rh阳性者的血液后,才会 通过体液性免疫产生抗Rh的免疫性抗体 -通常于输血后2~4个月血清中抗Rh的抗体水 平达到高峰 -Rh系统的抗体主要是IgG,因其分子较小,能 通过胎盘 13-29 四、血型及交叉配血试验 血型鉴定和交叉配血试验 血型鉴定 -ABO血型鉴定 -Rh血型鉴定 13-30 四、血型及交叉配血试验 血型鉴定和交叉配血试验 直接交叉配血试验 间接交叉配血试验 红细胞血清 血清红细胞 交叉配血试验 -直接交叉配血试验 -间接交叉配血试验 13-31 交叉配血结果与能否输血 直接配血 间接配血 能否输血 慎重少量慢输13-32 血型鉴定与交叉配血制度 1.病人急需鉴定血型或交叉配合时,医生应在检 验单上注明“急”字,并注明时间到分。 2.血型鉴定包括ABO血型和Rh(D)血型,两人核对 操作,正反定型相符,方可报告。 3.交叉配血试验的血样标本必须是输血前3天之内 4.输血科工作人员必须认真核对申请单、受血者和供血者的血样,复查受血者和供血者ABO血型,Rh(D) 血型,正确无误后再进行交叉配血。 13-33 5.凡输注全血、浓缩RBC、洗涤RBC、冰冻RBC、浓缩WBC、 浓缩血小板、机采血小板,都应做交叉配血试验,输注血 浆(普通浆、冰冻血浆)也应做次侧配血试验。 6.血库必须严格按照实验规程操作,认真仔细做好交叉配 血试验,两人核对操作相符,方可报告,并详细填写好 “交叉配血报告单”,报告单上必须双人签名,时间精确 到分钟。 管均应放入2~6专用冰箱内至少保存7天,以备对输血不良反应追查原因。 8.对于手术上或其他急诊大输血时,输血科应先交叉配合 1~2袋血并及时送往病室或手术室,然后再交叉配合剩下 的血液。 血型鉴定与交叉配血制度 13-34 五、静脉输血的方法 输血前准备 :“三查八对”,详细检查三查:查血的有效期、血的质量、输血装臵是否 完好 (储血号)、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量 -取血后注意 13-35 取血后注意 取出的血液勿剧烈震荡 库存血需在室温下放臵15-20分钟后再入 输血前与另一护士再次核对 知情同意 间接输血法 13-36 13-37 取血及核对 13-38 五、静脉输血的方法 密闭式输血法: 间接静脉输血法、直接静脉输血法 【目的】 【操作前准备】 -评估患者并解释 -患者准备 -护士自身准备 -用物准备 -环境准备 13-39 五、静脉输血的方法 【操作步骤】-间接输血法 -再次检查核对 -建立静脉通道 -摇匀血液 -连接血袋进行输血 -控制和调节滴速 -操作后处理 -续血的处理 -输血完毕后的处理 13-40 1.先输少量生理盐水; 2.开始15min速度不超过20gtt/min; 3.两袋之间须输入少量生理盐水; 4.输血结束时,再输入少量生理盐水; 5.血袋内不得加入溶液和药物; 6.血液从血库取出后应在半小时内输入; 7.200-300ml血液要求在3-4小时内输完。 13-41 13-42 13-43 五、静脉输血的方法 【操作步骤】-直接输血法 -准备卧位 -核对 -抽取抗凝剂:50ml血液加5ml抗凝剂 -抽、输血液:三人配合:一人抽血,一人传递,另 一人输注,如此连续进行 注意:抽输血的速度都不可过快 -输血完毕后的处理 13-44 五、静脉输血的方法 【注意事项】 -严格执行无菌操作及查对制度 ;两名护士 再次进行查对 -输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐 -血液内不可随意加入其他药品-输血过程中,一定要加强巡视 -严格掌握输血速度 -输完的血袋送回输血科保留24小时 -树立自我保护的意识 13-45 五、静脉输血的方法 【健康教育】 -解释静脉输血的目的 -让病人了解输血反应的症状及防治 -说明输血速度的调节依据 -讲述血型的有关知识及输血的禁忌证 13-46 六、自体输血和成分输血 自体输血(autotransfusion)的定义: 是指术前采集患者体内血液或手术中收集自体失血,经 过洗涤、加工,在术后或需要时再回输给患者本人的方法, 即回输自体血。 优点 -无需做血型鉴定和交叉配血试验,不会产生免疫反应 -节省血源 -避免了因输血而引起的疾病传播 13-47 六、自体输血和成分输血 自体输血的适应症 -胸腔或腹腔内出血 -估计出血量在1000ml以上的大手术 -手术后引流血液回输,6小时 -体外循环或深低温下进行心内直视手术 -患者血型特殊,难以找到供血者时 13-48 六、自体输血和成分输血 自体输血的禁忌证-胸腹腔开放性损伤达4小时以上者 -凝血因子缺乏者 -合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血的 患者 -血液在术中受胃肠道内容物污染 -血液可能受癌细胞污染者 -有脓毒血症和菌血症者 13-49 六、自体输血和成分输血 自体输血的形式 -术前预存自体血 -术前稀释血液回输 -术中失血回输 13-50 术前预存自体血 择期手术前3-5周,可每周或各周采血一 次,最多4次,将血以液态全血(最长35天) 或浓缩红细胞形式低温(—80)保存,直 到手术前3天止,留待手术或需要时回输。 13-51 手术日或麻醉前开放一条静脉采血,同时 从另一静脉补充血浆增量剂以臵换采集的 血量。取血量不超过总血容量的 20%~30 %,取血速度约200m1/5 min。采集血液 在术中或术后输回患者。 术前稀释血液回输 13-52 用自身输血装臵,经抗凝和过滤浓缩成50- 65%的红细胞后回输 主要用于脾、心脏、异位妊娠破裂等出血过 多但血液又未被污染的手术。 术中失血回输 13-53 六、自体输血和成分输血 成分输血(component transfusion)指 输入血液的某种成分 。它是根据患者的需要,使 用血液分离技术,将新鲜血液快速分离成各种成 分,然后根据患者需要,输入一种或多种成分。 13-54 特点-成分血中单一成分少而浓度高 -成分输血每次输入量为200~300ml,即需要 8~12单 位(袋)的成分血 六、自体输血和成分输血 为什么会选择成分输血呢? 病人一般仅需要某一种血液成分-补充足够的血小板,凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全 血,心脏不胜负担,必须进行成分输血 输全血引起的问题-不需要的成分输入造成浪费 -易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官 移植 -病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的,白细胞传播 病毒的危险性最大,血浆次之,红细胞和血小板相对较 安全。如贫血患者,不输注全血而输注红细胞,避免了 大量输入不必要的血浆,减少了感染病毒的危险性。 13-55 六、自体输血和成分输血 白细胞、血小板等(红细胞除外),存活期短,必须在24小时内输入体内(从采血开始计时) 除血浆和白蛋白制剂外,其他各种成分血在输入前均需进行交叉配血试验 成分输血时,护士应全程守护在患者身边,进行严密的监护 应先输成分血,后输全血;几种成分血同时输注时,先输血小板和冷沉淀 13-56 案例 王某,43岁,因外伤后失血过多,进行 输血,输入十几毫升血后,立即出现沿输 血静脉的红肿及疼痛,足球直播寒战、高热、呼吸 困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快 乃至血压下降、休克,随之可出现血红蛋 白尿和溶血性黄疽。接着发生DIC及急性肾 衰竭。 请问该患者出现了什么状况? 13-57 七、常见输血反应及护理 发热反应:最常见的输血反应 过敏反应 溶血反应 :最严重的输血反应 与大量输血有关的反应 13-58 发热反应 原因 -由致热原引起 ,血液、保养液或输血用具被污染 -多次输血后,受血者血液中产生白细胞和血小板 抗体,当再次输血时,受血者体内产生的抗体与 供血者的白细胞和血小板发生免疫反应,引起发 -没有严格遵守无菌操作原则,造成污染13-59 发热反应 临床表现 -发生在输血过程中或输血后1~2小时内 -畏寒、寒战、发热,体温可达38~41 -全身症状:可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、 呕吐、肌肉酸痛等 -轻者症状持续1~2小时后缓解 13-60 发热反应的护理 预防 -严格管理血库保养液和输血用具 处理 -反应轻者:减慢输血速度 -反应重者:立即停止输血,密切观察生命体征, 给予对症处理,并及时通知医生 -必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药 -将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检 13-61 发热反应常用药 13-62 过敏反应 原因 -患者为过敏体质 -输入血液中含有致敏物质 -多次输血的患者,体内可产生过敏性抗体 -供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受 13-63过敏反应 临床表现 :症状出现越早,反应越严重 -轻度反应 皮肤瘙痒;荨麻疹 -中度反应 血管神经性水肿;喉头水肿 -重度反应 过敏性休克 13-64 过敏反应的护理 预防 -正确管理血液和血制品 -选用无过敏史的供血者 -供血者在采血前4小时 内不宜吃高蛋白和高脂 肪的食物 -对有过敏史的患者,输 血前根据医嘱给予抗过 敏药物 处理 -监测生命体征变化 -轻者减慢输血速度;重 者停止输血 -呼吸困难者吸氧,严重 者行气管切开 -循环衰竭者给予抗休克 治疗 13-65 溶血反应 最严重的输血反应 定义:受血者或供血者的红细胞发生异常破坏 或溶解引起的一系列临床症状。 分类 -血管内溶血 -血管外溶血 13-66 溶血反应 血管内溶血 -原因:输入了异型血液(10-15ml); 输入了变质的血液 -临床表现: 第一阶段-阻塞部分小血管 第二阶段-大量血红蛋白释放到血浆中 第三阶段-大量血红蛋白从血浆进入肾小管,阻塞 肾小管;抗原、抗体的相互作用,肾小管内皮缺 血、缺氧而坏死脱落 --急性肾功能衰竭 13-67 开始供血(凝集原)+受血(凝集素) RBC凝集阻塞血管缺血缺氧四肢麻木 腰背剧痛 (第一阶段)巨噬细胞吞噬 溶血---第二阶段凝血物质大量释放,Hb入 血浆黄疸、血红蛋白尿(酱油色) 肾+酸性物质—第三阶段DIC 结晶凝血物质大量消耗 阻塞肾小管不明原因出血、渗血 急性肾衰尿毒症少尿、无尿术中病人出现 溶血时则最先 表现为不明原 因的血压下降 13-68溶血反应 血管内溶血的预防 -作好血型鉴定和交叉配血试验 -输血前仔细查对 -严格执行血液保存规定 -不使用变质血液 13-69 溶血反应 血管内溶血的处理 -立即停止输血,并通知医生 -给予氧气吸入,建立静脉通道,遵医嘱给予升 压药或其他药物治疗 -将剩下的余血、患者血标本和尿标本送化验室 进行检验 -保护肾脏:双侧腰部封闭、热敷 -碱化尿液 -严密观察生命体征和尿量 -若出现休克症状,应进行抗休克治疗 -心理护理 13-70 溶血反应 血管外溶血-多由Rh系统内的抗体(抗D、抗C和抗E)引起 -红细胞破坏溶解,释放出的游离血红蛋白转化 为胆红素,经血液循环至肝脏后迅速分解,然 后通过消化道排出体外 -发生缓慢;症状较轻 -尽量避免再次输血 13-71 与大量输血有关的反应 大量输血是指24小时内紧急输血量相当于 或大于患者总血容量 常见的反应 -循环负荷过重 -出血倾向 -枸橼酸钠中毒 13-72 与大量输血有关的反应 循环负荷过重 -原因、症状及护理同静脉输液反应 出血倾向 -原因 :库存血中的血小板破坏较多、凝血因子 减少而引起出血 -临床表现:皮肤、粘膜瘀斑;穿刺部位大块淤 血;手术后伤口渗血 13-73 与大量输血有关的反应 出血倾向 -护理 (1)密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化 (2)注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血 (3)严格掌握输血量 (4)根据凝血因子缺乏情况补充有关成分 13-74 与大量输血有关的反应 枸橼酸钠中毒反应 -原因:枸橼酸钠不能完全氧化和排出,而与 血中的游离钙结合使血钙浓度下降 -临床表现:手足抽搐,血压下降,心率缓慢。 心电图出现Q-T间期延长,甚至心跳骤停 -护理:每输库血1000ml,静脉注射10%葡 萄酸钙10ml 13-75 其他输血反应 空气栓塞 细菌污染反应 体温过低 通过输血传染各种疾病(病毒性肝炎、疟 疾、艾滋病)等 13-76 健康成人一次性失血占总血容量多少以内时,可通过人体的代偿而不需输血 A.5%B.10% C.15% D.20% 答案 A.浓缩红细胞B.血小板 C.冷冻血浆 D.血浆增量剂 答案 男性,22岁,血友病A患者,行“胃大部切除术”,术中伤口渗血,此时最好用什么止血 A.新鲜全血B.冷沉淀 C.冷冻血浆D.血小板 制剂 答案 最常见的输血反应是A.非溶血性发热 B.过敏反应C.细菌污染反应 D.溶血反应 答案 输血后1-2小时,患者寒战,高热40,头痛,血压120/80mmHg应考虑 A.过敏反应B.溶血反应 C.发热反应 D.体温中枢受损害 答案 13-79男,58岁,患肝炎已10余年,因无力、纳差、腹 胀20天诊断为乙肝后肝硬化(失代偿期)入院。 肝功能试验显著异常,其中白蛋白降低,球蛋白 增高,白蛋白球蛋白比率倒臵。为治疗低蛋白血 症,首选的血液制品是 本题正确答案:E13-80 本题正确答案:A13-81 手术中输血过程发现手术野渗血不止和低 本题正确答案:D13-82 关于成分输血的优点,叙述最正确的是 A.制品容量小,有效成分的浓度和纯度高,治疗效果好 本题正确答案:E13-83 女,47岁,因子宫肌瘤、阴道出血先后在某医院 输注ABO同型全血两次,共800ml.两次输血后均 出现全身荨麻疹,且有广泛性皮肤瘙痒。此次入 院准备做子宫切除需要输血,最好选择下列何种 血制品

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